Edna Foa är nog mest känd för sin forskning och kliniska arbete med OCD och PTSD, men kanske ännu större vikt måste fästas vid hennes bidrag till en bredare förståelse av emotionell bearbetning (”emotional processing”) och terapeutisk förändring. Redan 1986 presenterade hon och hennes kollega sina tankar om förändringens dynamik i en banbrytande och flitigt citerad artikel med titeln ”Emotional processing of fear: Exposure to corrective information” (Foa & Kozak, 1986).
Emotionell förändring
Förutsättningen för emotionell förändring och därmed terapeutisk effekt, hävdar Foa, är att de minnesstrukturer (minnen, minnesbilder, upplevelser), som väcker eller kopplas till rädsla och ångest (”fear structures”), måste aktiveras och göras tillgängliga för, som hon uttrycker det, ”korrigerande information” (”corrective information”). Sådan kan t.ex. erhållas genom upplevelsen av att den befarade och förväntade katastrofen uteblir.
Emotionell bearbetning kan naturligtvis uppnås med flera olika psykoterapeutiska metoder och interventioner. I KBT-världen betraktas emellertid exponering som den gyllene metoden (”Golden Standard”) för detta ändamål. Den har en mycket hög evidens vid ångestbehandling och tillgodoser båda kraven som Foa ställt upp: aktivering av rädslostrukturen och integrering av korrigerande information. En markör för en aktiverad rädslostruktur är logiskt sett att klienten upplever rädsla eller ångest, dvs att en affekt har väckts. (Det senare gäller även som markörer för aktiverade scheman/grundantaganden i vidare bemärkelse.) Vid exponering föreligger sällan eller aldrig några svårigheter att väcka affekten. Nästa steg, att tillföra korrigerande information, är uppfyllt när klienten, trots affekten, kunnat konstatera att den förväntade katastrofen inte inträffat. Därmed modifieras den befintliga rädslostrukturen.
Exponering
Exponering förekommer kliniskt både in vivo (i verkligheten) och ”imaginal exposure” (i fantasin, för sin inre syn). Båda versionerna tycks ge jämförbara resultat. Till nackdelarna med in vivo-exponering hör att många klienter upplever den som alltför jobbig, eftersom den förmår aktivera maximal ångest. Med tanke på att den också kräver att de stimuli (olika fysiska arrangemang) som klienten ska exponeras för varieras (se Craske, 2014) kan genomförandet också te sig tidskrävande. Fördelarna är de goda resultaten. Den imaginära versionen (visualiserad exponering) erbjuder en högre flexibilitet i valet av exponeringsobjekt och är betydligt lättare för klienten att tolerera eftersom ångestpåslagen ofta inte blir så starka och att klienten upplever en större kontroll av processen. Dessutom är imaginär exponering tidsmässigt mer gynnsam än in vivo-metoden givet att de ”fantiserade” exponeringsobjekten är betydligt lättare och snabbare att iscensätta. Nackdelarna är delvis ett sämre resultat, men dessa kan uppvägas av positiva effekter till följd av dess flexibilitet.
”Känslomässig insikt”
En reflektion jag gör av Edna Foas teori om emotionell bearbetning är att även om hon i sitt arbete begränsar sig till exponering som verktyg i enlighet med traditionell KBT – med fokus på konkreta fruktade situationer istället för abstrakta sammanhang – förekommer emotionell bearbetning enligt Foa i de flesta psykoterapeutiska sammanhang.
Man brukar framhålla att terapeutisk förändring måste innebära en ”känslomässig insikt”, inte enbart en intellektuell förståelse. Det räcker inte att klienten förstår hur problemen har uppstått och varför de vidmakthålls. Det behövs en ”djupare” insikt, dvs en förståelse som är ”rotad” i känslan. I Foas termer, rädslostrukturen måste vara aktiverad för att och bli tillgänglig för korrigerande information. I den mån ett psykoterapeutiskt samtal väcker starka känslor och att ny, funktionell information kan integreras i de inre känsloladdade strukturer som Foa avser (alternativt Becks grundantagande eller scheman i Young´s mening) är en emotionell bearbetning på gång.
Markörer för schemaaktivering
Hur vet jag att ett schema (rädslostruktur, skamstruktur e.dyl.) är aktiverat? Hur gör jag för att optimera chanserna att kunna få till stånd en sådan aktivering? I mitt förra inlägg nämnde jag att affekter kunde fungera som tecken eller markörer för ett aktiverat schema. Plötsliga yttringar av en affekt, t.ex. gråt, nervöst beteende, eller att klienten tystnar alternativt blir forcerad, byter ämne, är alla exempel på sådana markörer. Här kan t.ex. frågan ”Vad händer med dig just nu?” vara på plats och ev. bekräfta schemats aktivering.
Oftast aktiveras strukturerna när problematiska ämnen avhandlas, och framför allt när innehållet i samtalet ligger på en konkret nivå. Det gäller konkreta handlingar eller tankar i konkreta händelser och situationer. Genom att ställa frågor inom ett problematiskt område som kräver specifika svar, exempelvis ”Vad gjorde du då?”, ökar sannolikheten att ett dysfunktionellt schema aktiveras. Ingen terapeutisk förändring (läs emotionell bearbetning) sker med allmänt hållna samtal på en abstrakt nivå, det är bara i samtal på den konkreta klientnära nivån som det händer något i terapin.
Behandlingsmodell
Baserat på dessa grundläggande teser har Edna Foa utvecklat en behandlingsmodell (”Prolonged Exposure”; PE) för PTSD som nu lanserats världen över och under de senaste åren även i Sverige. Edna har hållit ett flertal välbesökta workshops i Stockholm och Köpenhamn där hon utvecklat sina tankar och presenterat sin unika behandlingsmanual. I Sverige blev det fil.dr. och psykolog Maria Bragesjö som först blev certifierad behandlare och utbildare och har sedan dess introducerat PE för, och utbildat, terapeuter runt om i landet. Maria är en flitigt anlitad föreläsare på Kognio.
Referenser
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological bulletin, 99(1), 20
Beck, A.T.et al, (1979): Cognitive therapy of depression. Guilford Press
Craske, M.G. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23
Young, J. (2010): Lev som du vill och inte som du lärt dig – Reinventing your life. Natur & Kultur. 283 s
Om författaren
Jan-Erik Nilsson | Fil. dr., leg. psykolog, leg. psykoterapeut samt lärare och handledare med inriktning KBT